Como é a investigação da tontura?

“Fiz exame de sangue, tomografia, ressonância — tudo normal. E continuo com tontura.” Essa frase aparece com frequência nos consultórios especializados em tontura. E revela um problema real: os exames foram feitos, mas provavelmente não eram os exames certos para o problema em questão.

A investigação da tontura não começa pelos exames de imagem. Começa pela conversa — uma anamnese detalhada que, na maioria dos casos, já aponta com clareza para a causa mais provável. Os exames complementares confirmam, quantificam ou afastam hipóteses. São o complemento, não o ponto de partida.

Este artigo explica como é conduzida a investigação de uma tontura: o que o médico avalia, quais manobras realiza, quais exames podem ser solicitados e por quê.

O caminho diagnóstico: uma visão geral

A investigação segue uma lógica clínica estruturada. A maioria dos diagnósticos de tontura — VPPB, neurite vestibular, hipotensão ortostática — pode ser feita com anamnese e exame físico bem conduzidos, sem necessidade de exames complementares na maioria dos casos. Os exames têm papel de confirmação, quantificação ou afastamento de hipóteses específicas.

Etapa 1: a anamnese — onde tudo começa

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A anamnese é o instrumento mais poderoso da investigação da tontura. Um médico experiente, com 10 a 15 minutos de conversa detalhada, frequentemente consegue identificar a causa mais provável antes de qualquer exame.

As perguntas centrais são:

Como é a tontura? A distinção entre vertigem (giro do ambiente), desequilíbrio (instabilidade), cabeça leve (pré-síncope) e sensação flutuante (TPPP, ansiedade) já direciona o raciocínio clínico para grupos distintos de causas.

Quanto dura cada episódio? Segundos (VPPB), minutos a horas (Ménière, enxaqueca vestibular), dias (neurite vestibular) ou constante (TPPP, compensação incompleta) — a duração é um dos critérios diagnósticos mais decisivos.

O que desencadeia? Movimento específico da cabeça (VPPB), espontâneo sem gatilho (neurite, Ménière), postura (hipotensão ortostática), ambientes cheios (TPPP).

Há outros sintomas? Zumbido e perda auditiva apontam para Ménière ou labirintite. Sinais neurológicos apontam para causa central. Ansiedade e piora em ambientes visuais apontam para TPPP.

Etapa 2 e 3: exame físico e manobras vestibulares

O exame físico vestibular vai além de medir pressão e auscultar o coração. Inclui avaliação específica do sistema de equilíbrio:

Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico: Teste de Romberg (ficar de pé com pés juntos e olhos fechados) e marcha de Fukuda (marchar no lugar com olhos fechados) avaliam a função vestibular de forma simples e rápida.

Avaliação dos movimentos oculares: O médico observa se há nistagmo espontâneo (movimento involuntário dos olhos em repouso) — presente em neurite vestibular aguda — e a direção desse nistagmo, que informa sobre o lado afetado.

Head Impulse Test: Avalia o reflexo vestíbulo-ocular, identificando hipofunção unilateral do labirinto — o principal sinal da neurite vestibular.

Manobras posicionais: A manobra de Dix-Hallpike é o teste padrão para o VPPB. Reproduz a tontura e o nistagmo característico que confirmam o diagnóstico.

Os exames complementares: quando cada um é indicado

Os exames complementares não são o ponto de partida — são solicitados conforme a hipótese levantada pela anamnese e pelo exame físico.

A audiometria: o que ela mostra

A audiometria avalia a função auditiva — mede o limiar de audição em diferentes frequências sonoras. Em casos de tontura com suspeita de envolvimento auditivo (doença de Ménière, labirintite), é um exame essencial.

No audiograma, o eixo horizontal representa as frequências (do grave ao agudo) e o eixo vertical representa a intensidade necessária para o paciente ouvir em cada frequência — quanto mais baixo no gráfico, pior a audição.

Vectonistagmografia e videonistagmografia: o exame do labirinto

Ao pesquisar onde fazer esse exame, a maioria dos pacientes encontra o nome vectonistagmografia — e não sabe se é o mesmo que a videonistagmografia. A resposta: são variações do mesmo tipo de avaliação, com diferenças técnicas que não mudam o objetivo nem o que será avaliado.

A vectonistagmografia (VENG) usa eletrodos posicionados ao redor dos olhos para captar os movimentos oculares por variação de potencial elétrico (eletro-oculografia). É o exame mais comum nos laboratórios de audiologia e fonoaudiologia em todo o Brasil — e é o que a maioria dos pacientes vai encontrar disponível na prática.

A videonistagmografia (VNG) usa câmeras infravermelhas instaladas em óculos especiais para registrar diretamente os movimentos dos olhos em vídeo, com maior precisão na caracterização do nistagmo. Menos difundida, mas disponível em centros mais especializados.

Ambas avaliam o mesmo sistema e fornecem informações equivalentes para a maioria das indicações clínicas. O médico que solicita o exame aceita laudos de qualquer uma das duas modalidades.

O exame em si é simples para o paciente, embora possa ser um pouco desconfortável em alguns momentos. O paciente senta ou deita em uma cadeira reclinável. São colocados eletrodos ao redor dos olhos ou óculos com câmeras. Em seguida, o examinador conduz uma série de testes — em repouso, seguindo um ponto luminoso em movimento, em diferentes posições e, por fim, a prova calórica.

A prova calórica é a etapa mais importante — e a que pode causar desconforto. Ar ou água em temperaturas diferentes (quente e frio) é introduzido no canal auditivo de cada ouvido, um de cada vez, estimulando os labirintos individualmente. A tontura temporária durante essa etapa é esperada e faz parte do exame.

Duração: entre 40 e 90 minutos. Resultado: o laudo compara a resposta dos dois labirintos — uma assimetria significativa indica hipofunção do lado menos responsivo.

Quando a ressonância magnética é indicada?

A ressonância magnética é um exame valioso — mas não é o primeiro exame para tontura. É indicada quando há suspeita de causa estrutural: lesão de tronco cerebral, neurinoma do acústico, esclerose múltipla ou quando os sinais clínicos não se encaixam num diagnóstico vestibular periférico.

Na grande maioria dos casos de tontura — VPPB, neurite, hipotensão ortostática — a ressonância não acrescenta informação diagnóstica e pode gerar resultados incidentais que desviam o foco da investigação correta.

O que levar para a consulta

Chegar à consulta preparado faz diferença real — não apenas em eficiência, mas na qualidade do diagnóstico:

Lista de medicamentos: muitos medicamentos causam tontura como efeito colateral, especialmente anti-hipertensivos, diuréticos, ansiolíticos e antidepressivos.

Exames anteriores: audiometrias, tomografias, ressonâncias — mesmo que antigos, informam sobre a evolução.

Diário de episódios: data, hora, duração, o que estava fazendo, o que melhorou ou piorou. Esse registro substitui a memória e ajuda a identificar padrões.

Vídeo de crise (se possível): filmar um episódio pode ser extremamente útil — especialmente o nistagmo espontâneo durante uma crise de neurite ou Ménière.

Perguntas frequentes

Qual médico investigar a tontura? O otoneurologista — otorrinolaringologista especializado em tontura e distúrbios vestibulares — é o especialista mais indicado para conduzir essa investigação de forma completa.

Exame de sangue detecta a causa da tontura? Raramente é suficiente, mas é útil como rastreio de causas metabólicas (anemia, hipotireoidismo, glicemia). A maioria das causas vestibulares não aparece em exame de sangue.

Por que a ressonância voltou normal se ainda tenho tontura? Porque a maioria das causas de tontura — VPPB, neurite, TPPP, hipotensão ortostática — não tem substrato visível em imagem. Ressonância normal não significa ausência de causa, significa que a causa não é estrutural.

Preciso fazer todos esses exames? Não. Os exames são solicitados conforme a hipótese diagnóstica. Um VPPB típico não precisa de nenhum exame complementar. Uma tontura com perda auditiva precisa de audiometria. A indicação é individualizada.

Conclusão

A investigação da tontura é um processo estruturado que começa pela conversa e pelo exame físico — e usa os exames complementares como ferramentas específicas, não como ponto de partida. Um diagnóstico preciso depende mais da qualidade da anamnese e das manobras realizadas do que da quantidade de exames solicitados. Entender esse processo ajuda o paciente a colaborar melhor com a investigação — e a ter expectativas realistas sobre o caminho até o diagnóstico.

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