“Fiz exame de sangue, tomografia, ressonância — tudo normal. E continuo com tontura.”

Essa é uma situação frequente. E não significa necessariamente que “não há nada”. Muitas das causas mais comuns de tontura não aparecem em exames de imagem ou exames de sangue.

A investigação da tontura começa principalmente pela história clínica: como o sintoma acontece, quanto tempo dura, o que o desencadeia e quais outros sintomas aparecem junto.

Depois vêm o exame clínico, a avaliação vestibular e, quando necessários, exames complementares escolhidos de acordo com as hipóteses levantadas.

É justamente esse processo que faz parte da avaliação em Otoneurologia.

Neste artigo, você vai entender como é feita essa investigação, quais testes podem ser realizados e quando exames como audiometria, VENG/VNG, vHIT ou ressonância realmente podem acrescentar informações.

O caminho diagnóstico: uma visão geral

A investigação da tontura segue uma lógica clínica estruturada:

história clínica → exame direcionado → testes e manobras vestibulares → exames complementares, quando indicados → integração das informações.

Diversas causas frequentes de tontura podem ser identificadas ou fortemente suspeitadas a partir da combinação entre história e exame.

A VPPB, por exemplo, é diagnosticada principalmente por meio de manobras posicionais e pela observação do nistagmo característico.

Já outros quadros podem exigir avaliação auditiva, testes da função vestibular, exames laboratoriais ou exames de imagem.

Por isso, não existe uma “bateria padrão” que todo paciente com tontura precise realizar.

Os exames devem responder a uma pergunta clínica.

Etapa 1: a anamnese — onde tudo começa

   e

A história clínica é uma das partes mais importantes da investigação da tontura.

Na Otoneurologia, detalhes que parecem pequenos podem mudar completamente o raciocínio diagnóstico.

Como é a tontura?

“Tontura” pode significar sensações diferentes.

Vertigem: sensação de movimento ou de que o ambiente está girando.

Desequilíbrio: insegurança ou instabilidade ao ficar em pé ou caminhar.

Sensação de cabeça leve: impressão de que pode desmaiar ou de que a visão vai escurecer.

Flutuação ou instabilidade persistente: sensação de estar em um barco, balançando ou caminhando sobre uma superfície instável.

Essas descrições não fecham o diagnóstico sozinhas, mas ajudam a direcionar a investigação.

Quanto tempo dura cada episódio?

A duração é uma pista particularmente importante.

Crises de segundos, principalmente desencadeadas por determinadas posições da cabeça, podem sugerir VPPB Episódios que duram minutos ou horas podem ocorrer, por exemplo, em doença de Ménière ou migrânea vestibular. Uma vertigem intensa que permanece por horas ou dias pode aparecer em síndromes vestibulares agudas, como a neurite vestibular Já tontura ou instabilidade presente na maior parte dos dias durante meses pode fazer parte de quadros persistentes, como a TPPP.

Esses tempos ajudam no raciocínio, mas não devem ser interpretados isoladamente.

O que desencadeia ou piora?

Também importa saber quando a tontura aparece.

Virar na cama ou inclinar a cabeça?

Levantar rapidamente?

Movimentar a cabeça durante a caminhada?

Entrar em supermercados ou shoppings?

Olhar telas ou ambientes visualmente movimentados?

Dirigir?

Ficar no escuro?

Cada um desses padrões pode fornecer pistas diferentes sobre o funcionamento do sistema vestibular e sua integração com visão, propriocepção e sistema nervoso.

Existem outros sintomas?

Zumbido, sensação de ouvido cheio e alteração da audição podem sugerir envolvimento cocleovestibular e são especialmente importantes na investigação da doença de Ménière, Fotofobia, fonofobia, náusea e história de enxaqueca podem contribuir para a suspeita de migrânea vestibular. Visão dupla, alteração da fala, fraqueza, perda de sensibilidade ou alteração importante de coordenação levantam preocupação para causas neurológicas e podem exigir avaliação imediata. Palpitações, escurecimento da visão ou sensação de quase desmaio direcionam a investigação também para causas hemodinâmicas ou cardiovasculares.

Leia mais: Tontura: O Que Pode Ser?

Etapa 2 e 3: exame clínico e avaliação vestibular

O exame é escolhido de acordo com o padrão encontrado durante a história clínica. Entre os elementos que podem fazer parte da avaliação estão:

Movimentos oculares e nistagmo

Os olhos fornecem informações importantes sobre o sistema vestibular. O médico pode observar a presença de nistagmo espontâneo, provocado pelo olhar ou desencadeado por determinadas posições, além de analisar sua direção e características. O padrão do nistagmo pode ajudar a diferenciar alterações vestibulares periféricas de situações que exigem investigação de causas centrais.

Equilíbrio e marcha

A avaliação da postura e da marcha pode revelar instabilidade, tendência a quedas e dificuldade de integração entre os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo. Esses testes são interpretados dentro do contexto clínico e não isoladamente.

Head Impulse Test

O Head Impulse Test avalia o reflexo vestíbulo-ocular. Em determinados quadros, pode demonstrar redução da função vestibular de um dos lados e contribuir para a localização da alteração. Sua interpretação depende do contexto clínico e dos demais achados do exame.

Manobras posicionais

Quando existe suspeita de VPPB, são realizadas manobras específicas para estimular os canais semicirculares e observar se surge o nistagmo característico. A Dix-Hallpike é a principal manobra utilizada para investigar VPPB dos canais verticais, especialmente o canal posterior. Para suspeita de comprometimento do canal horizontal, outras manobras posicionais são utilizadas. O objetivo não é apenas provocar tontura: o padrão do nistagmo ajuda a identificar se existe VPPB e qual canal está envolvido.

Leia mais: VPPB: O Que É e Como Tratar

Os exames complementares: quando cada um é indicado

Os exames complementares entram depois que existe uma hipótese clínica ou uma pergunta específica a ser respondida.

Dependendo do quadro, podem ser utilizados:

• audiometria e outros exames auditivos;
• VENG ou VNG;
• vHIT;
• VEMP;
• exames laboratoriais;
• exames de imagem.

Nem todos avaliam a mesma parte do sistema vestibular e nenhum deles, isoladamente, é um “exame que descobre a causa da tontura”.

A audiometria: o que ela mostra

A audiometria mede os limiares auditivos em diferentes frequências e permite identificar se existe perda auditiva, qual o seu padrão e se há diferença entre os dois ouvidos.

Ela ganha particular importância quando a tontura está associada a:

• zumbido;
• plenitude auricular;
• percepção de oscilação da audição;
• perda auditiva;
• suspeita de doença de Ménière;
• assimetria entre os ouvidos.

Na doença de Ménière, por exemplo, a evolução da audição ao longo do tempo pode fornecer informações relevantes para o diagnóstico e o acompanhamento.

Leia mais: Doença de Ménière: Sintomas e Tratamento

Vectonistagmografia e videonistagmografia: como funcionam?

Tanto a vectonistagmografia quanto a videonistagmografia fazem parte da avaliação funcional do sistema vestibular e dos movimentos oculares, mas utilizam tecnologias diferentes para registrar esses movimentos.

Na vectonistagmografia, eletrodos posicionados próximos aos olhos registram as variações elétricas produzidas durante o movimento ocular.

Na videonistagmografia (VNG), câmeras — geralmente infravermelhas — registram diretamente os movimentos dos olhos.

Dependendo do protocolo, podem ser avaliados nistagmo espontâneo e provocado, movimentos oculares, testes posicionais e a resposta vestibular à estimulação calórica.

Prova calórica

A prova calórica é um dos componentes possíveis da avaliação vestibular. Ela estimula separadamente cada ouvido por meio de variações de temperatura e permite comparar determinadas respostas vestibulares dos dois lados. Durante o exame, é esperado que o paciente apresente algum grau de tontura e nistagmo. Uma resposta reduzida de um lado pode indicar hipofunção vestibular unilateral, mas o resultado precisa ser interpretado em conjunto com a história, o exame clínico e outros testes vestibulares.

Leia mais: Videonistagmografia: Para Que Serve?

Quando a ressonância magnética é indicada?

A ressonância magnética é um exame extremamente útil quando existe suspeita de uma causa que possa ser demonstrada estruturalmente.

Ela pode ser considerada, por exemplo, quando existem:

• sinais neurológicos associados;
• achados atípicos no exame;
• perda auditiva neurossensorial assimétrica;
• suspeita de lesões da via auditiva ou vestibular;
• sintomas progressivos ou sem explicação satisfatória pelo quadro periférico;
• outras características clínicas que levantem suspeita de doença do sistema nervoso central.

Por outro lado, uma ressonância normal não exclui muitas das causas comuns de tontura.

VPPB, migrânea vestibular, TPPP e diversas alterações funcionais do sistema vestibular podem ocorrer sem uma alteração estrutural visível no exame.

Por isso, a ressonância não substitui a avaliação clínica.

Leia mais: Quando Pedir Ressonância na Tontura?

O que levar para a consulta

Algumas informações podem tornar a avaliação mais produtiva:

Lista de medicamentos: incluindo medicamentos de uso contínuo e aqueles utilizados apenas durante as crises.

Exames anteriores: audiometrias, exames vestibulares, tomografias, ressonâncias e exames laboratoriais, mesmo que tenham sido considerados normais.

Histórico dos episódios: quando começaram, duração, frequência e possíveis gatilhos.

Sintomas associados: zumbido, alterações auditivas, cefaleia, náusea, sintomas visuais ou neurológicos.

Registros de pressão ou glicemia: quando houver relação dos sintomas com postura, alimentação ou suspeita metabólica.

Vídeo de uma crise, quando possível: movimentos dos olhos, dificuldade para caminhar ou outros sinais observados durante um episódio podem fornecer informações adicionais.

Qual médico investiga tontura?

Para pacientes cuja principal queixa é tontura, vertigem ou desequilíbrio, a Otoneurologia é a área da Otorrinolaringologia direcionada especificamente à investigação do sistema vestibular e dos distúrbios do equilíbrio.

Na avaliação em Otoneurologia são investigadas condições como VPPB, doença de Ménière, neurite vestibular, migrânea vestibular, TPPP e outras alterações relacionadas ao equilíbrio e à audição.

Isso não significa que toda tontura tenha origem no ouvido interno.

Parte importante da avaliação otoneurológica é justamente reconhecer quando o padrão dos sintomas sugere causas neurológicas, cardiovasculares, metabólicas, medicamentosas ou outros mecanismos que exigem investigação complementar ou atuação conjunta com outras áreas.

Perguntas frequentes

Exame de sangue detecta a causa da tontura? Em alguns casos, exames laboratoriais podem identificar alterações relacionadas aos sintomas, como anemia, alterações da glicose ou distúrbios metabólicos. Entretanto, muitas das principais doenças vestibulares não são diagnosticadas por exame de sangue.

Por que a ressonância voltou normal se ainda tenho tontura? Porque diversas causas de tontura não produzem alterações estruturais detectáveis pela ressonância. VPPB, migrânea vestibular e TPPP são exemplos de condições que podem apresentar ressonância normal.  O resultado precisa ser interpretado dentro do contexto clínico.

Preciso fazer todos esses exames? Não. Os exames devem ser escolhidos conforme a história, o exame e a hipótese diagnóstica. Um paciente com VPPB típica pode não precisar de uma bateria de exames complementares, enquanto outro paciente com tontura associada à perda auditiva pode precisar de avaliação auditiva e vestibular mais ampla.

É possível diagnosticar a causa da tontura sem exames complementares? Em alguns quadros, sim. A VPPB é um exemplo clássico em que história e manobras posicionais podem estabelecer o diagnóstico. Em outras situações, exames complementares são fundamentais para confirmar, quantificar ou excluir determinadas hipóteses.

Leia mais: Quando Procurar Otorrino para Tontura?

Conclusão

A investigação da tontura não consiste simplesmente em solicitar cada vez mais exames.

Ela começa por entender como o sintoma acontece, quanto dura, quais situações o desencadeiam e quais manifestações aparecem junto.

A partir daí, o exame clínico e vestibular ajuda a organizar as hipóteses, e os exames complementares são escolhidos conforme a informação que realmente podem acrescentar.

Quando a tontura é recorrente, persistente ou continua sem explicação apesar de avaliações anteriores, uma [avaliação em Otoneurologia — LINK → /otoneurologia/] permite investigar de forma direcionada as principais doenças vestibulares e diferenciar outras causas que podem produzir sintomas semelhantes.

O objetivo não é encontrar qualquer exame alterado.

É compreender qual mecanismo explica melhor os sintomas daquele paciente e quais próximos passos realmente fazem sentido.

Conheça como funciona a consulta especializada para tontura com o Dr. Douglas Ribeiro →